De oorsprong van primum non nocere

Ouder dan de zin zelf

De Latijnse spreuk primum non nocere — ten eerste, geen schade toebrengen — geldt als een van de bekendste vuistregels van de geneeskunde. Opvallend genoeg staat de zin niet in de eed van Hippocrates, en waarschijnlijk is hij ook niet in het Grieks bedacht. De gedachte erachter is wel antiek. In Epidemieën I, onderdeel van het Hippocratische corpus, staat de aanwijzing dat de arts bij ziekten twee dingen moet nastreven: van nut zijn, of in elk geval geen kwaad doen.

De Latijnse formulering duikt pas in de negentiende eeuw op in de medische literatuur. De Amerikaanse arts Worthington Hooker gebruikte de gedachte prominent in 1847 en schreef haar toe aan de Parijse clinicus Auguste François Chomel. Anderen wijzen naar Thomas Sydenham. Zeker is dat de spreuk als Latijns adagium veel jonger is dan de traditie waarnaar hij verwijst.

Waarom juist deze regel bleef hangen

Dat de zin zich staande hield, heeft alles te maken met de geschiedenis van het vak. Eeuwenlang was het therapeutische arsenaal klein en het risico van ingrijpen groot. Aderlaten, kwikpreparaten en operaties zonder verdoving hebben zeer waarschijnlijk meer patiënten geschaad dan geholpen. In die context is terughoudendheid geen gebrek aan daadkracht, maar een vorm van vakmanschap: de arts die niets doet, kan de natuurlijke loop van de ziekte tenminste niet verslechteren.

Naarmate behandelingen effectiever werden, verschoof de betekenis. Niet-schaden werd van een pleidooi voor afwachten een oproep tot verantwoording: wie ingrijpt, moet kunnen laten zien dat de te verwachten winst opweegt tegen het te verwachten risico.

Vier principes, niet één

In de moderne medische ethiek heeft het principe een vaste plaats gekregen. Tom Beauchamp en James Childress beschreven in Principles of Biomedical Ethics (1979) vier beginselen die samen het afwegingskader vormen:

• Respect voor autonomie — de patiënt beslist, op basis van begrijpelijke informatie.
• Weldoen — de behandelaar handelt in het belang van de patiënt.
• Niet-schaden — de behandelaar brengt geen vermijdbaar nadeel toe.
• Rechtvaardigheid — lasten en middelen worden eerlijk verdeeld.

Cruciaal is dat deze vier niet in een vaste rangorde staan. Het woord primum suggereert voorrang, maar in de praktijk werkt het principe zelden als absolute regel. Vrijwel elke werkzame behandeling doet in strikte zin schade: een operatie snijdt, chemotherapie vergiftigt, een vaccin veroorzaakt een ontstekingsreactie. Wie niet-schaden absoluut zou nemen, zou de geneeskunde tot stilstand brengen.

Van verbod naar weegschaal

Daarom lezen ethici het principe tegenwoordig als een bewijslastregel. Het zegt niet: doe niets. Het zegt: wie schade veroorzaakt, moet daar een proportioneel te verwachten voordeel tegenover kunnen zetten, en dat voordeel moet aannemelijk zijn gemaakt. Hoe zwaarder en hoe onomkeerbaarder de mogelijke schade, hoe steviger het bewijs dat daarvoor nodig is.

Twee klassieke fouten liggen daarbij op de loer. De eerste is overbehandeling: ingrijpen omdat het kan, zonder dat de winst is aangetoond. De tweede is de spiegelfout, onderbehandeling: niet ingrijpen en dat als veilig beschouwen, terwijl nalaten eigen gevolgen heeft. Beide vergissingen worden gemaakt in naam van hetzelfde principe.

Dat maakt primum non nocere minder een antwoord dan een vraag. Het bepaalt niet wat de juiste beslissing is; het bepaalt welke vragen beantwoord moeten zijn voordat een beslissing verdedigbaar heet — wat weten we, hoe zeker weten we het, en wat gebeurt er als we het mis hebben.