Onomkeerbaarheid en geïnformeerde toestemming

De schaal van omkeerbaarheid

Niet elke stap in een medische transitie weegt even zwaar. Sociale stappen zoals naam en kleding zijn terug te draaien. Puberteitsremmers worden doorgaans gepresenteerd als in beginsel omkeerbaar, al is dat beeld genuanceerder geworden: er zijn vragen over botdichtheid, over de gevolgen voor de cognitieve en seksuele ontwikkeling, en over het gegeven dat een groot deel van de jongeren die met remmers begint vervolgens doorgaat met hormonen — wat de vraag oproept of de stap in de praktijk zo neutraal is als in theorie.

Genderbevestigende hormonen hebben effecten die deels blijvend zijn: stemverlaging en gezichtsbeharing bij testosteron, borstontwikkeling bij oestrogeen. Chirurgie is per definitie onomkeerbaar. Naarmate de gevolgen blijvender worden, verschuift de vraag van 'werkt het' naar 'weet deze patiënt waar hij ja tegen zegt'.

Wat toestemming vereist

Geïnformeerde toestemming is meer dan een handtekening. Zij veronderstelt dat de patiënt de aard van de ingreep begrijpt, de alternatieven kent, de risico's kan wegen en de gevolgen op langere termijn kan overzien. Precies dat laatste is bij adolescenten het lastigst. Het gaat om beslissingen waarvan de consequenties zich pas jaren later ten volle laten voelen — vruchtbaarheid is het scherpste voorbeeld. Een vijftienjarige moet iets afwegen wat pas op zijn dertigste zwaar kan gaan wegen.

Dat is geen argument om jongeren beslissingsonbekwaam te verklaren. Het recht erkent dat minderjarigen wilsbekwaam kunnen zijn voor ingrijpende beslissingen; in Engeland draaide de rechtszaak Bell tegen Tavistock precies om die vraag, waarbij de uitspraak van de High Court uit 2020 in 2021 door het Court of Appeal werd vernietigd. Het is wél een argument voor extra zorgvuldigheid: fertiliteitsvoorlichting vóór de start van hormonen, aanbod van fertiliteitsbehoud waar mogelijk, en herhaalde gesprekken in plaats van één toestemmingsmoment.

Wat we weten over spijt en detransitie

Rond detransitie bestaan de hardnekkigste misverstanden, in beide richtingen. Oudere cohortstudies, vooral bij volwassenen die een lang diagnostisch traject doorliepen, rapporteerden zeer lage spijtpercentages van rond de één à twee procent. Die cijfers worden veel geciteerd, maar ze zijn niet zonder meer overdraagbaar naar de huidige situatie.

Daar zijn drie redenen voor. Ten eerste is de patiëntenpopulatie veranderd: er melden zich veel meer adolescenten dan voorheen, met een andere verhouding tussen bij de geboorte toegewezen geslachten en met vaker bijkomende psychische problematiek. Ten tweede is spijt meestal gemeten als een aanvraag tot medische terugdraaiing — wie stopt zonder zich opnieuw te melden, telt niet mee. Ten derde is de uitval in de follow-up van veel studies aanzienlijk, en spijt komt vaak pas na jaren aan het licht.

De eerlijke samenvatting is dat het werkelijke percentage niet goed bekend is, en dat zowel de geruststellende als de alarmerende cijfers die circuleren steunen op data die de vraag niet kunnen beantwoorden. Dat is een tekort in de kennis, geen bewijs voor een van beide standpunten.

Wat het niet-schaden-principe hier voorschrijft

Bij blijvende gevolgen en onvolledige kennis wijst het principe op een aantal concrete maatregelen, die los staan van de vraag of men transitiezorg ruim of terughoudend wil inrichten:

• Volgorde — omkeerbare stappen vóór onomkeerbare, zonder dat uitstel zelf een onbedoelde beslissing wordt.
• Voorlichting die klopt — inclusief de onzekerheid, niet alleen de verwachte winst.
• Ruimte voor twijfel — een traject waarin heroverwegen mogelijk blijft zonder dat iemand zijn zorgtraject verliest.
• Nazorg voor iedereen — ook voor wie terugkeert of stopt; wie detransitioneert verdient dezelfde zorgvuldigheid als wie doorgaat.
• Registratie en follow-up — zodat de volgende generatie beslissingen op betere gegevens kan steunen dan de huidige.

Deze punten zijn nauwelijks omstreden. Dat ze in de praktijk toch onvoldoende geregeld blijken, is misschien het duidelijkste signaal dat het niet-schaden-principe in dit domein nog niet is uitgewerkt tot wat het hoort te zijn: geen leus, maar een werkwijze.